事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
158件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/16
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05461FBC7D6752EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中にナビゲーションシステムの為にＯアームで撮影を行うのでＯアームをＣの状態にして手術台の下を通した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB5C7767CC1F8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後２日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09568D873B39D0EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の沐浴準備中に同僚看護師に「後ろの・・・」と言われ、後ろの電源を切ると思い込み、患者と呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B26AD87EE9EE684
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁膜症術後に心筋症や覚醒遅延、腎機能障害などあり入室中の患者。3月18日に病棟からICUにベッドとマットレスを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B42DB1D33EF0FD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のアプニアアラームが鳴っているのをナースステーション内の看護師長が発見し、訪室すると人工呼吸器を自己抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2123E2DD6E4827
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１時のモニターチェックを行い電気を消した際に酸素のブレンダーに身体が接触した。 １０数分後、深夜勤務者がラウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D7304CE3E7A57
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の手術終了後、ドレープを医師が剥がした際に右側腹部に１ｃｍの皮下出血を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145940E0D3A41F37
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は人工関節置換術（股）の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に他当事者（外部業者）が器械（１点）を清潔...
▲
page
top