事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FB6CB298B6AFB0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で貸し出す人工呼吸器は常にコンセントを差し、いつでもバッテリー駆動可能な状態にしてある。 しかし人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DBDB919672D04E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査終了後、患者が車椅子に移乗した際に、車椅子に固定していない点滴スタンドに患者が触れ、点滴スタンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986863992F83977
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジアントウォーマー上に設置してあるパルスオキシメーターが架台ごと落下してきた。 ラジアント上で出生直後のベビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1D0685D8F7DA4D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡下部検査に入る際、電気メスの使用前点検を行っている。 その使用前点検項目として電源を入れた際、自己診断が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A581A5F90A7BF6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下で上部消化管内視鏡を行った際、患者が舌で押し出したマウスピースを看護師が保持できず、マウスピースが外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D5640A288FB253
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CMV感染症・関節リウマチの患者。安静時2Lカヌラ・労作時5Lマスクで管理をしていた。リハビリのため、1年目の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B98F1791D3CE8B0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同一患者名でモニター画面に表示されているのを発見。すぐに受け持ちにどちらのモニターが当該患者のものなのか確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4128AB95CDCEC1CE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯に杉田クリップを超音波洗浄器を使用し洗浄した。クリップを入れているケースの蓋が確実に閉まっていることを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A4FB2E8C3E628F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅利用者でCVC2000mlを1回／日交換中。9時15分訪問時約200mlと残量多く83ml→95mlに速度...
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