事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113B8B630B9FDC4B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他当事者が透析前体重７７．９ｋｇ、目標体重７４．３ｋｇの為、予定総除水量３９００ｍＬであり記録用紙は３９００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18958B50A279724A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．０ｋｇ表示をスタッフ２人で確認し体重測定を行った。２番目３番目の患者の体重測定前の０点確認も行った。８番目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CF2DE6E0B63B83
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中再循環警報が発生。１０％程度の再循環があった。再度の測定でも再循環があったため回路確認したところ動脈側穿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0BC5135CB6714B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者（受け持ち看護師）が医師より除水量指示２７００ｍｌと指示受けし、口頭で介助についた看護師に「２７００ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DC8849E3E1DDCE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの操作間違えのため透析開始前のプライミングが完了しておらず、透析開始が約１５分遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E569215009931B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私はプライミング時患者名確認したもののダイアライザーの確認しないままプライミングを施行。 初めての機械チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26117130CB2F367E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全のため外来通院で前希釈でのオンライン血液濾過透析をされている患者。透析開始後19分でAチャンバ側の補...
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