事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E1C5EC5C06B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認したところ時刻が１時間ずれている状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404531583446544E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／7準夜帯で出生した新生児が伸吟が持続するため、ＮＩＣＵ・ＧＣＵへ入院することとなった。別の助産師が搬送用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495BCFD06B09D937
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器の作動・回路点検を実施中に、医療ガス（酸素）中央配管から在宅用人工呼吸器までの接続ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50262EED3F402D63
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認しにいくと、時刻が1時間ずれている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD003213F662EE0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤前に電子カルテで指示確認を行っていた。その後、受け持ち予定の患児の点滴の残量等を直接確認しに行ったところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D449F031F127480
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯にアストラルからハミングＸに呼吸器を変更した。準夜帯始めに他の看護師の呼吸器チェックの際に、吸気側の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636C61E3F88CC9E0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＦＮＣが日勤離脱である児をＨＦＮＣ装着していないまま日勤帯から引き継いだ。日勤帯の受け持ちから「哺乳のときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB95F60F3A26E4E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管実施し、ＨＦＯ深呼吸モードにて呼吸管理をしている。１０時頃、医師の診察中に一時的に医師によりＨＦＯ深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9186BA9C5BE8C516
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オプティフローを装着して呼吸管理している患児であったが、加湿器のアラームが鳴り温度低下がみられていた。電源を落...
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