事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8C59AEE179851
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月20日にPLIF施行した患者。7月21日に当事者Aは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024765715B5BE770
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
併用禁忌薬剤の投与 12月29日の事象 報告書の提出が1月16日で集計・データ提供がすんでいたので1月発見事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し(10:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A52192C8643DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕でアミオダロン内服していたが1/26夕と1/17朝分のアミオダロン内服忘れあり。主治医に報告し27日の夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0308A4168A276B43
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウリアデック20mg錠 1日2回 朝夕食後、メトホルミン塩酸塩錠250mgMT 1日2回 朝夕食後に内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044F5B78E0FBFDD3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30左SB‐Fix施行された患者。22時よりビーフード1000mlを追加した。23:15点滴自己抜去してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3D90397F4245C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E1FA9B4FD00F30
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月3日14時30分にPTGBD挿入のICを施行しPTGBD挿入予定の患者。 ICを施行する前の14時00分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067302F919B88E3E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A55AAA8AFBCD2C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下胆管カメラ中、血圧が下がり輸液を多量に落としていた。血圧が安定してきて速度を落としたが輸液の減りが早く、...