事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
251件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF58A97AEA19AFF5B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服投与前に、セット内容の確認の際に12/24夕分のニコランジル5mgがセットされていないことに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8884D61A9A27E68
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月13日に、12月14‐16日までの輸液1の添付のラシックス10mgを中止を、口頭と指示簿で指示を受けた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD10D9279571055F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月14日の血圧が106/57。再検するも97/51、普段の血圧よりも低かった。低血圧症状はなかったが、朝の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FF3D1552183390B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弓部大動脈瘤に対し、TAR+OSG施行しICU入室していた。ノルアドレナリン・ドブタミン使用し循環動態維持して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC35505B1BA3E99CE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕に留置していた点滴にフェンタニルが投与されていたが、逆血もほとんどなく患者の創部の疼痛の訴えも突然強くな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD66C74A5ACD9799
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者と患者の留置物、薬剤のダブルチェックでピヴラッツが21ml/hで接続されているのを確認した。その後、翌朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEF66BD0969E6E7D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュタステリド錠0.5mg1日1回 朝食後、シロドシン錠4mg 1日2回 朝夕食後に内服している患者。夕食後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8703141029CBED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:26フルネームで患者氏名を呼び返事があったため散瞳薬点眼する。点眼後患者から「これは運転ができないやつで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5271B280CB16FD27
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時00に抗生剤の投与を行い、抗生剤終了のタイミングでアンプル、溶解キットを破棄しようとした際、アンプルの方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3B9F0C6F3F18CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日、日勤帯でハルロピテープが32mgに減量となっている(前胸部貼付中)。配薬カート内確認すると処方箋、配薬セ...
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