事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
98件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC152DCFD9A830
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F0C9D6C23FB3B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に転棟予定の患者であり、車椅子移乗のため投与中のソルアセトＦを中断し一度外した。その後、接続していないま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF5882E21DFEAE0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月に右膝蓋骨骨折し、OP施行した患者。今回抜釘目的で2月15日入院。入院後持参薬預かり、鑑別にあげた。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC035A00A1B2468
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VT出現に対しアミオダロン17S持点滴中。6／12‐内服4T 1日２回 1回２錠へ切り替えと口頭指示あり。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5053C9F56B1A9C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾールOD錠30mgを調剤すべきところ、ランソプラゾールOD錠15mgで調剤してしまった。監査にて発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F86977C7CABFEE5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴での抗生剤治療が再開となり、点滴留置が難しい患者であり、看護師2人で訪室、点滴留置した。点滴留置後、別のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E830D57A09AFD3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理のため、朝の内服を回収時、ペリンドプリルエルブミンの内服の空ヒートが無かったため本人に声かけしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B854B65CE61D13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者が、６月２２日、１５時頃、調剤室内で、該当患者の処方箋を見ながら調剤していたが、簡易懸濁のために分包する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EAF4E5C140DDF0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと主管でリプラス1号輸液500ml＋メイロン静注7％20mlがポートから投与されていた。●／30‐○／2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E8E08FE9D3CEEB6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他のスタッフより14時のソルコーテフ注が未実施であると報告あり。詳細確認すると明日の14時オーダー分（ソルコー...
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