事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E82F1C2F9407C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム３A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0655F083E85D0F4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A7B6268062F142
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
助手業務の際に薬剤の取り揃えを行っていたところ、他の仕事を頼まれた。そのため急いで取り揃えを行った。すると一人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A7A8B6B2E29207
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFA012DA9B585E8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：４０に病室で看護師が眠前薬２錠を配薬カップに入れた。患者が配薬カップから手のひらに薬を移し内服した。内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38DC4337E40907BD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その日私は4人受け持ちであった。当患者はコロナ感染者の濃厚接触者であり、フルPPE対応であった。10時の点滴の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CE00ECB3FCA498
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時に網膜剥離、硝子体手術に出棟。 出棟前にソセゴン、アタラックス投与指示あり、混注実施。 他看護師にソセゴン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436E2867A80C71AC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/17 16：30頃 手術室において 麻酔を終了し退室作業を行っていた。麻酔科医師はシリンジポンプからレミフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C6E8B2794CFA7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を、カレンダーからの取り出し練習中の患者 服用する場所から取り出せ、服用した。 翌日の夜勤者がアミオダロ...
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