事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0526BC55BED3F69D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日注射予約の入っている患者の点滴オーダー間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D3D90397F4245C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E693C8D2024AED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管でソルメドロールを投与している方。他の患者の死後処置などの焦りからソルメドロールのルートに接続せずに、滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8703141029CBED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：２６フルネームで患者氏名を呼び返事があったため散瞳薬点眼する。点眼後患者から「これは運転ができないやつで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C80629A9F13E8D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／7 15：30頃、当患者の鑑別からあがってきた持参薬を処理しようとした。 持参薬のドキサゾシン2ｍｇ「デバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11942C2873BC6357
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／29 テンコフ抜去OPE施行。食事欠食につき、DM薬は全て中止になっていた。 5／30 夜勤にて対応。食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ABEBCF448A146E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メジコンとカルボシステインを調剤しなければならない所、誤ってアスベリンとカルボシステインを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B99E608BA2EAD74
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／7朝食前血糖値は101mg／dlであった。9：00朝の情報収集時看護師Aは看護師Bとインスリン指示について...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D59371F6952DE66
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンブロキソール４５ｍｇ１錠が分包されていないといけないところ、ドキサゾシン１ｍｇ１錠が分包されていた（７包中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9FE0F6F5EEC856
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル治療中に血圧低下が生じ医師より、 昇圧剤薬剤投与の指示あり。心カテ室昇圧剤組成のノルアドレナリン...
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