事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A55AAA8AFBCD2C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下胆管カメラ中、血圧が下がり輸液を多量に落としていた。血圧が安定してきて速度を落としたが輸液の減りが早く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C526AD585BA5B22
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃患者から創部痛の訴えあり。麻酔科医師に相談し、アセリオ1000mg投与指示があった。指示に従い、末梢点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5D12B8363108CD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PICC留置中の患者。 輸液ポンプにてエルネオパNF１５００ml、シリンジポンプからナルベイン１２．０mg・６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341FF0A85F27AC76
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋からシリンジポンプのアラーム音が聞こえ、訪室すると開始忘れのアラームが鳴っていた。 受持ちに開始して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3909B91DDC520687
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時からシリンジポンプにて麻薬が始まる患者がいた。 取り揃えてあるシリンジをシリンジポンプへつなげるところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D64E37E1FC8CFA2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで麻薬投薬中、患者側のJMSチューブがクランプされており予定量が投与されなかった。（4/21発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4969CEE158961BA1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２５の１６時３０分ごろ小児科より、錠剤の粉砕を含めＲｐが１７個ある処方がオーダーされた。業務終了時間間際で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9C0705C485FC0E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月３０日初回外来化学療法日。主治医にてひだり上腕にＣＶポート１３mm穿刺。Ｐｍａｂ＋ＦＯＬＦＯＸ療法施行し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5086610B4F638D64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／6 22：00から4／7 10：00までのソルアセトFを持続点滴している方。 5：00のラウンド時点滴が空...
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