事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03767BE944EBEC9D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17転入された患者。持参薬4/18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4/18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041E4F943B96AE21
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の準備をしていた際、食間薬(10時15時)にマグミットがあったが、テープの札の色が食前を意味するピンクに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461E35763FBC971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者のインスリン(中止中)が残っていた。ちょうど本日で日切れだった。破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04843A1E5F7B41CF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のハイドレアカプセル500mg を看護師Aが薬袋のまま患者に渡した。渡したとき、内服はしなかったため、認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DF29645F56906A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
軟膏4本処方あったが不足にて2本のみ本人に渡した。処方箋に確認の印なし。そのまま処方箋ファイルに挟まれ、送りも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EB26B9730FACE0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0526BC55BED3F69D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日注射予約の入っている患者の点滴オーダー間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059B549C6CAEE4BF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...