事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
260件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A5E516B861425
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、患者は体動を静止できな状態であったため、担当医がミタゾラム注射液10mg＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03191A6B0581F513
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時投与予定の抗生剤の点滴をＣＶより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04843A1E5F7B41CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のハイドレアカプセル５００ｍｇ を看護師Ａが薬袋のまま患者に渡した。渡したとき、内服はしなかったため、認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A13652C74451ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍｌが１２時間で投与の指示であったが、６時間で投与してしまった。準夜勤の看護師が発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E1FA9B4FD00F30
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月3日14時30分にPTGBD挿入のICを施行しPTGBD挿入予定の患者。 ICを施行する前の14時00分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0655F083E85D0F4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FE538A67DE6028
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与中の点滴を破棄してしまった。１４：１０ 看護師Ａが受け持ち看護師Ｂから、患者の転棟移送の依頼を受けた。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CE11C020E1431B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F0C9D6C23FB3B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に転棟予定の患者であり、車椅子移乗のため投与中のソルアセトＦを中断し一度外した。その後、接続していないま...
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