事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04013BCD101F750C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を注入時に、二股になっている片方に注射器を固定しもう片方をしっかりしまっていることを確認した。 注射器を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5053C9F56B1A9C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾールOD錠30mgを調剤すべきところ、ランソプラゾールOD錠15mgで調剤してしまった。監査にて発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB0C480CEAFEB13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルアブレーションの際はフェンタニルで鎮痛を行っている。通常通り当症例にフェンタニルを使用したところ、未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198FE4EB115EE7B5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の内服確認を行う際に同姓の患者Bの薬を内服介助してしまった。その後、内服確認ケース内の薬を確認し、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC1F0EF4A8D2504
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬中止の指示の薬品があったが、（ポリスチレンスルホン酸Ca経口ゼリー）しっかりと確認することを怠ってしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CE849CB991B0433
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：00から8時間で投与予定の点滴を2時間で急速投与した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D84C5105C000136
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で緊急入院となった患者。入院時に出た不穏時指示で「ハロペリドール０．５Ａ＋生理食塩液１００ｍｌ」とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE07CB6221BE37E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500ml（10時‐翌10時）を腕を伸ばした状態で、３秒1滴で落としていた。 12：30に訪室した...
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