事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
645件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008ABAA6C3123E9C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示受けの際に中止ではない薬を中止の指示であると勘違いし、中止薬に入れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8C59AEE179851
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月２０日にＰＬＩＦ施行した患者。７月２１日に当事者Ａは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E82F1C2F9407C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム３A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC152DCFD9A830
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A5E516B861425
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入時、患者は体動を静止できな状態であったため、担当医がミタゾラム注射液10mg＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0243E221C81760B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024765715B5BE770
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
併用禁忌薬剤の投与 12月29日の事象 報告書の提出が1月16日で集計・データ提供がすんでいたので1月発見事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026665B54DE6F9C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
飲酒後の転倒による右硬膜下血腫で入院中の患者。アルコール常飲されていたためセルシンを入院時より内服していた。自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A286F13E6C801F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の薬はナースステーションで管理し日勤者が一日配薬で配薬袋に準備していた。●／27 17：50看護師Aは夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0327300ED1FC4681
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＩＡ瘤に対してＥＶＡＲ後。尿ＢＡ抜去していたが尿閉有り、尿ＢＡ再挿入。４／８にシロドシンとウブレチドの処方を...
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