事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
267件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D4563CFDFCC079
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨折、右膝蓋骨骨折術後患者。翌日に転院が決まっており、内服は自己管理中であった。７／１８、朝のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03081A45C49CB5CC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就前薬があり、金庫管理である事は情報収集しており事前に把握していた。しかし就前に金庫から出すことを忘れてしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048125C9EEEC9FB5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／23にロボット支援腹腔鏡下結腸右半切除術を控えた、80歳代女性。麻酔科より術当日の朝にノルバスク錠とプラバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1889A3F480B6E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモで入院の患者様。治療が終わり明日退院予定。血圧が高めで本日トリクロメチアジド（0．5錠。朝のみ内服）が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0637F8F74EBF817E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４日、日勤でボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇの内服確認をしたところ、１３日夕食直前、１４日朝食直前のボグリボース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06645146DDCD2E01
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は1日管理中であり、薬袋管理も考慮されるほど飲み忘れや間違いはなかった。 2/5 11時頃、訪室時に朝分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076FB0B5C47D97D0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の口腔内に錠剤あり、ゴミ箱にも３粒ほどあり、内服の有無は不明だが口腔内に残っている２錠吐き出してもらう。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C80B3168796D95
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日よりビカルタミド中止指示あり。指示は中止前日の22時40分発行であったため、消灯後でありすぐに患者に説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EC650BBF470ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：１２患者より点滴が終了しているとナースコールがあった。患者はＰＩＣＣカテーテルの側管より、リン酸Ｎａ補正...
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