事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/12
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01968C649C0854F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。ＰＶＣ頻発とＮＳＶＴ散発があり７月５日よりビソノテープ４ｍｇ０．５枚開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027A52192C8643DB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕でアミオダロン内服していたが1/26夕と1/17朝分のアミオダロン内服忘れあり。主治医に報告し27日の夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A286F13E6C801F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の薬はナースステーションで管理し日勤者が一日配薬で配薬袋に準備していた。●／27 17：50看護師Aは夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066196BBFB93DEB5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスキューで使用しているオキシコドンの実施入力間違い。残っていた過去の指示で実施入力をしていた。他のＮｓが配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06869F9E00933C64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり毎食前血糖測定と１５０ｍｇ／ｄｌ以上でスライディングスケール指示あり。１１：３０昼食前１９４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0697C3E20A679ED2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬確認票（持参薬が再開された際に処方箋代わりとして使用する用紙）を手書きした際、エナラプリルの用法「1日1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0753F4635036830C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の吸入準備を実施しているときに患者の吸入薬の指示の入力がボスミン１．５ｍｌ＋生食２ｍｌとなっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08296352F6B95D16
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１９日の昼に内服合わせを行った際に、塩化カリウム0．2gの１包分しか残って居らず、塩化カリウムが足りないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C6DC99A26686CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4BD229043B6AC9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性呼吸で入院している生後○日目の男児。 11：00に抗生剤投与のオーダーあり。受け持ちスタッフがビク...
▲
page
top