事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04843A1E5F7B41CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のハイドレアカプセル５００ｍｇ を看護師Ａが薬袋のまま患者に渡した。渡したとき、内服はしなかったため、認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F9A31D3011EBE5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブドウ糖入り持続点滴をおこなっていた患者。点滴ルート漏れがあったため、他看護師にルートキープを依頼。点滴の滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9DCA475DB58455
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・7/20 院内処方にて内服再開。マリゼブ（週1回内服）のみ当院に採用なく、持参薬使用の指示となった。 ・毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5313993B5A981C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
個室患者の10時持続点滴を交換するために訪室した。患者認証を行って投与しようとしたら、ヘパリン１万５千単位入り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD91D0CC148DA80
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフトリアキソンＮａ静注の抗生剤投与を実施する際に抗生剤の前後は生食フラッシュが必要だが、生食フラッシュせずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114340D2ACF378B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中、悪化傾向の為多量に点滴を行っている。 肩痛の為MRI施行。その際にポンプをストップし、夜まで再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D4BE409458D3AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の速度調整後、指示よりも早く点滴が終了した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18936AD9F44552D6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺化膿症で入院中の患者。10時切り替えでソルデム３A500ｍｌの持続点滴と4時、10時、16時、22時分のスル...
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