事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0B684684FCF74
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２より透析開始。１１／２ ９：００他当事者１（受け持ち看護師）が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA51DE269E008D4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／６定期処方日のため、処方箋の内容を前期のものと比較し、患者へ渡した。６／８透析時に患者から薬が減ったのか薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50929C0A7834D4B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月９日午前９：１４分頃、透析室内で、当該患者の透析を開始した際、開始時よりノルアドレナリン１A＋生食１９ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C4F2AD234067EA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため他院で透析実施している患者。横紋筋融解症で入院となり当院での維持透析を実施していた。当日透析指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A5928560706DAE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者はPD外来担当者であった。PD外来にて二人目の患者のインシデント。 一人目の患者さんにミルセラ50マイク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CDEC8436268890
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で3回／週透析を施行している80歳代男性。5／8定期採血でHｂ14．9ｇ／ｄｌ、ダルベポエチン10マ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F428718C40A600B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時05分頃、患者の透析が完了したため、回収を始めた。回収までに指定された薬剤を投与するが、当事者は薬剤を投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80C1681ED5A528A3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析前に毎回リボトリール１錠を内服している患者に２錠飲ませてしまった。薬袋に“＋２Ｔ”と赤字で記載されており、...
▲
page
top