事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A55AAA8AFBCD2C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下胆管カメラ中、血圧が下がり輸液を多量に落としていた。血圧が安定してきて速度を落としたが輸液の減りが早く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D31CC1DE5A3325B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健康診断のため７月５日に上部内視鏡検査を当事者１が、当事者２の監督の下、施行した。 その際に、対象患者に鎮静剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF972F9C7FEB7DA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時半頃 10時切り替え予定のソリタT2号輸液が投与していないことを発見する。昨日の19時頃にオーダーが入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D48787BBB816E0F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査中、患者に生理食塩液を１００ｍｌ／ｈで投与されるべきところが、約１５分間で２００ｍｌ急速落下したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541C1E7178ACEE1F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査では、前処置としてグルカゴンを筋肉注射する場合がある。グルカゴンと注射用水を混注し、患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E53E866244DCC1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／19 ミエロ実施中、５mlのヨード剤を投与した時点で患者がヨードアレルギー登録を2009年にしていることが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80704ADF3B88077C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道ESD中の患者にモルヒネ塩酸塩注を施行した。その時に介助についていた看護師が、使用したシリンジを破棄してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8505C8B9ED2B0EEC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
准看護師はERCP検査中に、ドルミカムとぺチジンを準備していた。検査終了後、ドルミカムの残量とぺチジン残量（0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92D40980FD850045
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター日勤中。 12：55頃、13時検査開始の大腸内視鏡検査の患者に鎮痙剤を注射しようとした際、問診票...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1403F0FA278BCA8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来より左上肢22G末梢確保あり、刺入部・滴下良好であること確認し造影剤投与開始。投与直後刺入部腫脹出現し...
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