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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
167件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EDB61A0772971
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンを3回／1日定期内服していた患者。 3／29昼分の内服の飲み忘れがあり、気づいたのが17時頃で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02192233285CAE7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03191A6B0581F513
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時投与予定の抗生剤の点滴をＣＶより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03926FAC5D43358F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069B12FE8358C7C0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の血糖値がインスリン静脈内持続投与スケールから逸脱。しかし、気付かず、ヒューマリンＲが開始できていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A7D331F0C68128
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時の血糖測定を実施した。測定終了後ICU3ベッドはノボリンドリップ中と紙の血糖測定リストに記載あった。電子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EE52E295801AD9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎に対し、穿孔部小腸切除術・腸閉塞解除術を受けた患者。ＣＶラインよりエルネオパ１号を４０ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EF4F5918192AD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中日勤で出勤し、中心静脈カテーテルのメイン点滴を用意した。日勤受け持ちは他の入院がありいなかったため、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F0C9D6C23FB3B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に転棟予定の患者であり、車椅子移乗のため投与中のソルアセトＦを中断し一度外した。その後、接続していないま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DB095343903853
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕に留置していた点滴にフェンタニルが投与されていたが、逆血もほとんどなく患者の創部の疼痛の訴えも突然強くな...
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