事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B2063F5DE9FC2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術に必要な薬剤準備でロクロニウムをバイアルからシリンジに薬液を吸い終わった後、針内の薬液をシリンジ内に入れよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C50756A4F6A35E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【眼灌流液のボスミン混注量が過少になった可能性がある事象】 看護師Ａは眼科の外回りを担当していた。看護師Ａが眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E73F21296355B6D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時オンコール手術にて手術が予定されている患者。 SAM梗塞や脳梗塞既往あり、術前にヘパリン置換されている患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129EE2594351CF4A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽、大腿骨頚部骨折の緊急手術の外回り看護師を担当することになった。その後、閉創前に交代した。麻酔科医より、「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135626613F22F7BE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で全身麻酔下のESDを受ける患者。入院前より処方されていたカンデサルタン（ARB）が手術当日朝にオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A7A8B6B2E29207
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1685986A1242EC4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔下後天性耳垂裂に対する皮膚皮下腫瘍摘出術の外回り看護師を担当していた。医師が手洗いへ行く前に使用する局...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7C2538B1648608
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／７ ９時に予定通り手術室へ出棟する。手術室看護師より抗菌薬問診票のアレルギーの所にセフゾンと記載があるが今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208759328F9944A9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中ヘパリンの投与が必要となり皮下注射の準備をした。 投与直前注射の針先がガーゼにあたった。 指導医に不潔操作...
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