事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12DD7CA9B8FD43B0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマットを使用中の患者。転室のためベッドの移送を行っていた。足側にエアマットの機械が掛かっており移送中空気を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166B5F75EB38F4D1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EVARの外回り看護担当であった。手術中、ベッドスライド時、放射線科スタッフから固定帯を外すよう指示があったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF62F3E91BDB283
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
端座位訓練実施後、患者の体勢がベッドの足元側に少しずれていた。療法士が折りたたみ式ベッド柵に大腿前面をもたれか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A358948F39F62DC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時にへガール持針器を使用していた。医師に手渡す前に形状の確認をおこなっていたが、チップの欠けはなかった。使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40734C88595F45E6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に血糖測定をしよう物品の準備をした。患者に実施しようとした際、アキュウチェックセミディスポランセット（針）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A52B4EBBB79E05
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事の際、ネーザルハイフローを装着。２０分程度経過したところでモニター上ＳｐＯ２が８１％に低下。訪室すると、ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C2AA604788CCDC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は頚椎後方固定術の外回り看護師をしていた。手術では透視装置を使用していた。手術中に執刀医より鋭匙鉗子のネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4346FB644A7914C7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスピロンの蛇管内に水分が溜まっていることを確認したが、繁忙により蛇管内の水分をそのままにしてしまった。付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H460534345266420B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術、腹腔鏡下肝切除術をおこなっていた。腹腔鏡下腸切除術が終了し、使用していた開腹基本コンテナを最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
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