事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13284C2CCCF89C13
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、PACUを担当していた。麻酔科の診察により、患者の退室許可を得た後、突然患者のSpO2が83〜85%...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83843F86CA984132
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械だし看護を担当していた。術後、器械カウントを行い、器械をサプライ室へ持って行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41048BFFAF4B4A22
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、器械カウントを実施していた。器械カウント実施時、吸引先が1個足りない事に気付いていた。しかし、次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC802BBB638A662ED
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開されている患者。訪室時、酸素3L加湿され投与されていたが人工鼻も併用しているところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC20616A58985D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月15日14時 外科で癒着性イレウスに対して、開腹にて腸閉塞手術が実施された。 手術終盤(閉創前)で外回り看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA7429C71C013839
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4/9に十二指腸穿孔にてOPE後救命病棟入室となった患者。 当病棟帰室し心電図モニターを本体にセットすると、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCF991D797184AFB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節全置換術の手術で、体位固定する際に器械出し看護師と外回りの看護師で手台を固定した。その際、左の手台の固...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5F3FB128CC8CFFA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮筋腫のため腹腔鏡下子宮筋腫摘出(喀出)術であった。外回りでセッティングを行い手術開始し、アンギオ室業務のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFD20B2A9512C3F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械片付けの際に、メス刃が付いたままのメスの柄を発見した。(No.3491.3505と同一事例)
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56BA5EBC691F3F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡滅菌時の滅菌キャップ装着忘れ(2/15発生)
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