事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0E9B562B2ED0D7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は頚椎椎弓形成の器械出しを担当していた。手術器材準備時に滅菌パックされていた頚椎スプレッターにピンホー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2443EAA1FD1A8AA4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定変更に気付かず、次の勤務交代時の確認で呼吸器設定が変更されていたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D5640A288FB253
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CMV感染症・関節リウマチの患者。安静時2Lカヌラ・労作時5Lマスクで管理をしていた。リハビリのため、1年目の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634F7F848612EFFD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定変更に気付かず、次の勤務交代時の確認で呼吸器設定が変更されていたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64FB4695CE0F56CC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用禁忌の患者への使用未遂
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C49A506E27BD788
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に術野で使用される、科別色テープを貼られた器械（コッヘル）を渡した。医師から返却された科別色テープを貼ら...
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