事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFBA428CD1D9B7D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜勤帯の受け持ち看護師であった。レベルＣ−３で管理している患者。夕食前に夕食後薬の薬の数をスマートデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC007987A765B9C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3.22 ドブタミン（200）を輸液ポンプにて10ml/hで持続点滴をしていた。３時ごろ点滴の更新時間にて訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CEE3EFE9B6B5CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にＤＩＢ確認時、三方活栓の開放確認。残量２０ｍｌで確認した。朝７時にＤＩＢの残量を確認しに行くと三方活栓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189B015047AC69A0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴中だった。輸液は1日2本で22時に更新予定であったが、看護師は1日1本と思い点滴を調整していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19557AD8D624A0B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時訪室時、末梢留置式中心静脈カテーテルの紫ルートから閉塞アラームの作動があった。 紫側管ルートの輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3FD39FD4C767E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染からの敗血症ショックで入院中。ノルアドレナリン0.5ml/hで投与されていた。血圧安定し、夜間一度ノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F0975D7A9C7872
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服忘れ。９／２朝食後薬のオーグメンチンを患者に手渡さなかった。９／２昼食後薬準備中オーグメンチンの残数が一つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A0594F808559475
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼圧高い為、2／8夕、眠前にダイアモックス２錠分４にて処方あり。20時を過ぎ薬が届いた為、前勤務者が当直医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE68DB3EE8D1B70
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中看護師が確認した際には分薬間違いはなかったとの記録があった。患者自身が分薬後の薬を自ら触ったり、明日の分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
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