事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F06879130330A02
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日10時に内服処方箋が発行された。薬剤師は調剤・監査を行い病棟へ払い出した。同日16時に同患者の内服処方箋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A603DF331F6693
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVC側管よりヘパリンとハンプがそれぞれ2ml/Hで投与中。ハンプ追加の際に誤って投与中のヘパリンシリンジと交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1684F02F26385C8D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖３０と低血糖の患者に対し、生食２５０ｍｌの開始した。５０％ブドウ糖２０ｍｌをメインに混注し、２０％ブドウ糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1907FDD310E44B94
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定後、インスリンスケールがありPNS間で指示と実物を指さし、声出ししながら確認を行ったが、業務が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H215D9A3DE5599CF6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロクロニウムを持続静注する際に、ネオシネジンと間違えそうになった。直前に再度確認し間違いに気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B01A0C218B5343D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者。 処方時に「芍薬甘草湯」を処方すべきところ、「芍薬大黄湯」を処方した。 薬剤部の疑義照会で薬剤間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5341FE7E1938AEA5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の10時の持続点滴を繋げようと訪室した際に、ポケットチャートの認証内容・注射ワークシート・混注済み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53C612828A473B22
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／３腎内教育入院の患者。 ７／４昼に持参薬のビタミン剤の内服があったがセットされておらず、患者より内服薬が足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665BF53E9AB87CBB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者本人が吐き気止めを希望し、アルプラゾラム錠０．４ｍｇを薬袋から取り出し渡した。その後、他の看護師とともに嘔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H861A082A94E3F2A9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に（超速）ヒューマログ注ミリオペンを投与をしなければならないが、確認不足で（超）ヒューマログミックスミリオ...
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