事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF0EDC049344CC4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ＋パクリタキセルの治療を受ける患者。本日はサイラムザの投与は無く、パクリタキセルの投与のみであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1133DED3518F2661
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチンは3回目以後の投与は200mL/ｈ（30分間）での投与であるが、100mL／ｈで設定しておりダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1545051AD2F00CE6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／7に初発痙攣疑い・誤嚥性肺炎にて入院中の患者。 2／8私は夜勤リーダー看護師であり、当該患者の受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21C7B76500B65D0C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈２０００ｍｌ／日持続投与中１。１８時・２０時訪室時には輸液パック内にラインと時間を記載し量が減っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7558AC962594DC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法の患者。30分ごとのバイタルサイン測定と点滴速度変更の指示あり。 開始2時間半後、タイマーの設定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD6FCB29928702F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上顎歯肉癌の患者。4／4‐抗癌剤を投与していた。22：00分のソルアセト1000ｍLをメインルートにつなぎ変え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF81586A363887D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４日の指示受け時、点滴を１日１本（１２時〜１２時）だと思い込み２１ｍｌ／ｈで追加してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6289D36AAA41B4A7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／28心不全にて入院中の患者。 本日当該患者の受け持ちであったため、夜勤看護師Aと夜勤開始後にデバイス類のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6493838957D777DC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ＋パクリタキセルの治療を受ける患者。本日はサイラムザの投与は無く、パクリタキセルの投与のみであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H934A03558053060E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
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