事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02192233285CAE7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A13652C74451ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍｌが１２時間で投与の指示であったが、６時間で投与してしまった。準夜勤の看護師が発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D373D79C972F18B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時間で約700ml点滴が滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE802B3CE6F2ECC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時のオムツ交換に行った時にメインの点滴がメインの点滴が終了していた。受け持ちが申し送り中であったため、２本目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D4BE409458D3AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の速度調整後、指示よりも早く点滴が終了した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C4E5EE49E023BC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時間で700mlほどの急速投与となった。（2/6発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5CBE7C1A0D66E6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の点滴更新時に、PDAで患者ラベルを照合し流量を確認した。40ml/hの投与速度にオーダーが変わっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H211E30F81AE73148
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻痺性イレウスにて入院の患者。毎食ブリックゼリー3食提供中。ビーフリード1000mlを24時間で末梢点滴持続投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BE216FF0BB6CF5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時半頃訪室時、持続で投与しているソリタＴ１号輸液５００ｍｌの残量が３００ｍｌであり、３０ｍｌ／ｈ程度で投与...
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