事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01968C649C0854F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。ＰＶＣ頻発とＮＳＶＴ散発があり７月５日よりビソノテープ４ｍｇ０．５枚開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041E4F943B96AE21
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の準備をしていた際、食間薬（10時15時）にマグミットがあったが、テープの札の色が食前を意味するピンクに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04789F6F69D77711
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬が昼食時の配薬ボックスにセットされていた。（11/24発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04843A1E5F7B41CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のハイドレアカプセル５００ｍｇ を看護師Ａが薬袋のまま患者に渡した。渡したとき、内服はしなかったため、認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B2063F5DE9FC2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術に必要な薬剤準備でロクロニウムをバイアルからシリンジに薬液を吸い終わった後、針内の薬液をシリンジ内に入れよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066196BBFB93DEB5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスキューで使用しているオキシコドンの実施入力間違い。残っていた過去の指示で実施入力をしていた。他のＮｓが配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B6B9D6CCAC3A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服を確認していると、テープに日時の記入がなく、台紙に直接貼っていたため、日時・氏名を記入した。またエンシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FFB8FE0F6A197CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Ｃ−３の患者様。当該看護師が医師から内服薬中止の指示を受けた際に、９／２４から中止するプレドニゾロン錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14567D32AE870C6D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時から１２時までで投与予定であったビーフリード輸液が開通しきっておらず、上室の輸液のみ残っていることに１３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB41A3E51E0D9DE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当者より本日から塩酸モルヒネの持続点滴からフェントステープの貼付に切り替え、また疼痛時指示についてはアン...
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