事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008ABAA6C3123E9C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示受けの際に中止ではない薬を中止の指示であると勘違いし、中止薬に入れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C6DC99A26686CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAD659E3C610784
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が配薬BOXに分薬後、再度一人で電子カルテと薬袋を見て確認を行なった。確認を行なっている途中でマグミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA1701942DAB1DD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の準備をしていた際、リンゼス0.25mg1回2錠で処方されていたが配薬ボックス内に0.25mg1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187731DAAEA870CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の混注作業を行っていた。注射ワークシート、ポケットチャートの認証画面には、「メロペネム《0.5ｇ》2 瓶、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20917B16C4ACD8AA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【間違えて薬が準備されていた事例】パーキンソン病患者。朝9時配薬予定のドパコール錠をダブルチェックのため確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2423D216113799FF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月8日夜からセルシン内服開始となっていた。セルシンは金庫薬であるため、セルシン以外の薬を先に分薬していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284C985EBE2A17F6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時に持続点滴ヴィーンDをスマートホンで実績入力を通して更新した。4時頃リーダー看護師がらくらく参照で確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D4A6AC69532E3A7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝10時貼り替えるイソソルビドテープが準備されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3016D2BE3C28C6B3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌にて転入された患者でせん妄が非常に強い状態が持続していた。 7月6日HSコントミン25mg2錠増量の医師記...
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