事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08700A750BBE80D3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長夜勤勤務者が夜の配薬の準備をおこなっている際に、朝食後分の配薬BOXに薬が入ったままになっている事に気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6D74DD09AC0A1A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１本、パレプラス輸液５００ｍｌを投与している患者。当該看護師は、情報収集時に見逃した。 ペアになっていた長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E66EE6C3EFE1D5F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝受け持ちを確認する際に当患者が情報収集から漏れており、昼食後薬が無投薬となった。（4/23発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110C999BF1397BED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹壁瘢痕ヘルニアにて２月３日に手術し、２月４日より内服開始となった患者。 術後はＩＣＵに転棟し、２月４日に８西...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C602B5FF2F794F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療後、アンサーを注射予定であったが看護師間で申し送りに使用していた用紙を確認しなかったため、注射がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8ACC8793B83E86
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／14左大腿骨転子部骨折に対し、骨折観血的手術を施行された80歳代男性。8／15より10日分リクシアナ30m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B885870C3C1D736
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿ヘルニア嵌頓で術後の患者。認知症が既往にあり、食事や内服は介助で行っていた。当事者は長日担当であり、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3380752D62763D00
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時（翌日分）他の薬は全てジップロックの中にあり配薬したがインフェンプロジルのみ柄のついたビニール袋の下にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2BE5DAEE35CAF4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月１８日 朝エフピーを内服するため金庫内の薬を確認。看護師二人確認していたところ、昨日昼分のサインがなく、残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D689ED000BBF52A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者が22時の内服カート点検を行っていたところ、患者Aの眠前薬がカート内に残っているのを発見した。カルテと処...
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