事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BEFEE8F533E6DD
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術で12/12手術予定の患者。糖尿病代謝内科として術前の糖尿病管理を行っており、持参薬のグリメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7B4D7998272111
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に対し、22時にスルバシリン3g+生食50mlのオーダーがあった。受け持ちではない看護師2名によって、22...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2379B16BA797D285
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/5 14時に確認不足で他患者の抗生剤を投与した。抗生剤の投与終了時に回収したPNSの看護師が他患者の抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H320E10EDA704E9B9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉切除後、気管支断端瘻膿胸開窓術OPE後呼吸不全となりICU入室した患者。 朝の採血後SSIに従い、ヒュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37A339EAEE946CE5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30 看護師2名で昼の血糖値の確認を行い、インスリンの準備を行った。12:00 受け持ち看護師が用意され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E299E55650F5AC5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日眠前からジプレキサ錠2.5mgからジプレキサ2.5mgザイディス錠6錠に変更指示あり、日勤帯で処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427399879097BA60
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師のオーダはセフトリアキソンナトリウムであったが、担当看護師が準備したのはセファゾリンナトリウムであった。オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BBED69CB46FCAA3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の薬を準備する際、マグミットの袋の中にカロナールが入っているのを見つけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H502D62A7D31B318E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
下痢嘔吐と意識障害で受診し、血糖値30と著明な低血糖を認めた。20%糖液20mlワンショットと生食250ml内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5030C22329AA4913
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日に胆嚢摘出術の患者。前日入院。麻酔科ラウンドで、当日7時に内服の指示で、プランルカストカプセル、テオドール...