事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D77A79843F32AE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で入院している患者。内服B管理で管理している。明日朝からプレドニゾロン内服開始となった。 夜勤者へ明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2034BA79D7832162
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷凍保存のプロウペスが冷蔵庫内に入っていた 1/12未分娩の診察前に医師の指示で処置室へ準備したが、使わずに戻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F5E39872E204A9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室で点滴実施前に認証を行っていたところ、トレー内に他患者の点滴が入っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4850B01FEFEA1C6D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/16 16:30頃、翌日の朝から内服開始の薬剤を配薬カートにセットした。1人の看護師が処方された薬剤と処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F319DA1811DEDF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者名を転記する際の間違え(ロクロニュウムの用紙)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E652CFF4DD6DDA2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で夜間勤務中。処置室満床で救急規制中。 処置室3の患者2名と他の処置室の外回りをしていた。当該患者Aの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701A23A5345BC2D4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎で入院中、内服薬の持参があり病棟薬剤師に「A管理です」と手渡し検薬を依頼した。その後薬剤師から患者の名前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D04EE8A02100E88
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
A氏の内服薬が、同姓のB氏の配薬ボックスにセットされているのを発見した。(10/5発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D99F05BD1D07EEE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で夜間勤務中。処置室満床で救急規制中。 処置室3の患者2名と他の処置室の外回りをしていた。当該患者(I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E4A64587111AA57
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服準備中、同姓患者の配薬ボックスに別の患者の薬札が入っていた