事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0451ECCA0456F589
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車への薬のセット間違いを発見した。（11/27発生 ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D5157DDECC23CC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を準備していると、昼の配薬ボックスに朝食後の薬がセットされているのを発見した。（11/17発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H179549644F60CC17
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／4‐7／6にステロイドパルスのオーダーあり。 7／6開始でPSL35mg隔日投与で退院処方あり。内服セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182FD3BC4AD8BB13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の抗生剤について日勤看護師のペアで確認できておらず、投与時間についても相談できていなかった。らくらく参照を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADB5F8BEAC9E494
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時投与のMSコンチンを投与し忘れ、13時頃に投薬した 。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CAE139F14C66093
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院内科処方薬をセットする際、朝食直前服用の指示であった薬品を朝食後ケースに配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC9BF18EB8F9A90
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下肝切除、術後1日目の日勤帯に受け持ちをした。 患者を転棟させた後、病棟看護師より「本日21時分の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C03CC4F45E2C582
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の手術目的で入院し、６／６に手術、６／７にＩＣＵから病棟へ帰室した。 元々、持参薬のタケキャブを夕食後に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C82609D40AD560
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月２９日の準夜帯に、８月３０日からエビリファイが昼食後から寝前に変更となった。しかし、主治医は一人で一週間分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F3B475ADB332FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸癌で手術目的に入院されている患者。夜勤帯で４時頃朝の内服薬の確認をしていたところ、術前日朝・夕分の抗生...
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