事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8084AD651D497C1B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
「インスリンスケールの指示変更後の確認遅れ」 17時頃、血糖値を測定した。昼食の際にインスリンスケールを確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F3B475ADB332FB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌で手術目的に入院されている患者。夜勤帯で4時頃朝の内服薬の確認をしていたところ、術前日朝・夕分の抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1FD6877B225D2E0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬の内容を確認していた際、夕のアムロジピンが朝に付いているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3919ED8647D1D0F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ワークシートに「14:00エルネオパNF1号1000ml 40ml/h、残破棄」と記載されていた。ミキシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8670C1B948265E8A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日おきに内服する処方が、内服開始日が間違っており 、連日内服になっているところを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADB5F8BEAC9E494
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時投与のMSコンチンを投与し忘れ、13時頃に投薬した 。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42C74D65A0696454
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝内服するべき薬:ミネブロ錠を夕食後に、夕に内服するべき薬:ニフェジピン錠を朝食後につけてしまい、患者に内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7CDB4C7511BAC86
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬にエチゾラム1錠がなく、眠前についているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38066F1BF1759477
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤で受け持った。 患者の夕食後の内服を確認すると、スインプロイクが指示簿では夕食後になっているがセットされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92FC358DC534D422
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミリステープを8時20時で実施中の患者。夜の内服確認時、20時分に8時と記載されていた。