事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D388BB8AFB05DF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時のフェンタニルテープ交換日のため、訪室すると右腹部に貼付してあるはずのテープが見当たらない。すぐに他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DF29645F56906A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
軟膏4本処方あったが不足にて2本のみ本人に渡した。処方箋に確認の印なし。そのまま処方箋ファイルに挟まれ、送りも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B39C1B005CEEA2E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のノボリン製剤を準備する際、期限の日付が本日付けになっていることに気が付いた。明日以降期限切れのノボリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D047EF30FA617EC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネの削除指示に伴う薬剤返却忘れと、注射から内服切り替えに伴う判断間違えがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6136CD29B79736
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参のオンブレスを朝吸入中の患者。1／16‐持参薬切り替えになっており、吸入も朝・眠前のセレベント吸入（1吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE57463DF98A0FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の硬カテを抜去するため準備をしようと処置室の回診車を確認すると、回診車の下段部分に抜去後の硬カテが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063B9E8B17CC864
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟準備時、前日に転棟した患者のレシカルボン座薬が冷蔵庫に残っているのを発見し、転棟先の病棟へ下ろした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F86BABD9C29205
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP前の患者が鑑別に上がっていないカロナールを持っていた。（入院中には内服していないとのこと） 薬を預かり、後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E1F00E8C53E0E9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を準備する際、薬袋に内服方法の記載がなかった。
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