事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1330FE1516571E66
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の内容確認を行っていた際に、薬袋の中に髪の毛が混入して梱包されているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242F07E5F3BDABCB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／23 9時ごろにアラグリオの調剤を行い払い出そうとしたところ、手術日が翌日（3／24）であることが発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B5440C88960169
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部でエルネオパ２号輸液1000ｍｌにヒューマリンＲ注100単位/ｍｌバイアルに16単位混注済み無菌調製し病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AA1CE70ADF411B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師から持参薬の残数について問い合わせがあり、確認したところ、トアラセット配合錠の持参薬鑑別書の残数記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31ACCC5037390906
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一人の患者にフルイトランとアジルバの半錠が同時に処方されており、半錠をセットした後にそれぞれボトルに戻したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31DA1C4E5F706BBA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で病棟に来た際、日中勤務者が夜勤分（〜0時まで の分）の点滴を準備していた。ミキシングまで行われているもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC1AEEB28EE4D05
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当する処方はボグリボースの投与量についてシステムでエラーのかかる処方であった。当事者はエラーのかかった処方に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53CDEBCD6BF4D242
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／29痙攣重積・誤嚥性肺炎にて入院中の患者。 私は夜勤リーダー看護師であり、当該患者の22時オーダー分の点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F1854125BF1A4C2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タクロリムス錠１ｍｇを２錠／日／分２で使用していた患者に、当直時間帯に継続処方として、医師がグラセプター１ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6346CBD74D060849
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、ビーフリードとリン酸Na補正液１Aが混注された輸液ルート内に気泡が生じ滴下しなくなったと連絡があった...
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