事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D62B4178D39045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は7/2、3分の注射調剤時に患者1にフィルグラスチム150μg、患者2にフィルグラスチム75μgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0275FF5A267249B6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤時ミニリンメルト60マイクロg46錠処方のところ6錠のみ120マイクロgをとり調剤してしまった。 検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0319E8D32CB67456
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格が違う薬が調剤されたことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C368E7FC41D6F9B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/4 18時50分 薬剤師がYDソリタ-T3号輸液 200mLのオーダーを発行。ハンディの使用なし、目視、注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5053C9F56B1A9C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランソプラゾールOD錠30mgを調剤すべきところ、ランソプラゾールOD錠15mgで調剤してしまった。監査にて発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H295479BAFCC9408F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェブキソスタット錠10mgのところフェキソフェナジン錠60mgが調剤されていたが、気づかずに払い出してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF2D188B8028AF3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラ錠50mgで処方があったところ、ユベラNソフトカプセル200mgにて調剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36D8E431248733E4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPE室では麻薬のアクシデントの是正を受け、レミフェンタニルを混注する生食は生食注シリンジ20mlのルアーロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3730D256D93316C8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジエノゲスト0.5mgの処方を、誤ってジエノゲスト1mgで調剤し患者にお渡ししてしまった。 患者が内服する前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40061A0A4ECF7558
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジン3A、5%糖液100mLのところ、5%糖液20mLで調剤した。鑑査者が気付いた。