事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248A8B4A27891665
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）５／８監査台に戻し入れの錠剤（削除となった薬剤を、分包紙から取り出したもの）が３種類７錠ずつ、ばら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D59371F6952DE66
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンブロキソール４５ｍｇ１錠が分包されていないといけないところ、ドキサゾシン１ｍｇ１錠が分包されていた（７包中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H456732CBBBD582C0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テグレトール細粒 38mg 分2 3日分の処方があり、調剤された物を鑑査して一度払い出したが、病棟より分包が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4969CEE158961BA1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２５の１６時３０分ごろ小児科より、錠剤の粉砕を含めＲｐが１７個ある処方がオーダーされた。業務終了時間間際で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F980C3F18A94321
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師はビオスリー配合散2ｇ２×朝夕処方に対して3ｇ３×毎食後で調剤、監査し病棟へ払い出していた。病棟看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3B5BE95C48118E7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アゾセミド30mg 0.5錠×4日分をDTAにセットしたが、多忙であったため2人目のチェックを待たず一包化を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD3C0975AA40C17C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニセルゴリン錠5mg 3錠 毎食後に内服中の患者。3／22の昼食後薬に、カロナール500mg1錠・ニセルゴリン...
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