事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055E4184041B0F87
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3178A3BB197D29
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院中の患者。 朝分の点滴確認を行った際に、セファゾリン1回2包のところ1包しかなかったため薬局へ連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C838880EBDD0D3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／３０ プレドニン５ｍｇ錠 20錠分１ １日分の調剤を行い、払い出したが２０錠のところ40錠払い出していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8FD34DD414F008
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤 払い出し 追加処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B417F8347AF80B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モビコール全量３２包調剤するところを３６包調剤し病棟にあげてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219CEB6BEBB98BC4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラゾドン（２５）１錠 １日１回夕食後 ４日分調剤、４錠のところ３錠で病棟に上がってしまい、病棟看護師より指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A76142CB84EFEE3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリン1回2包のところ、1包で払い出してしまっ た。 病棟看護師が間違いに気づき、薬局へ連絡があり、発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B8408DB7BC2094C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」「テプレノンカプセル50mg 3錠 分3 毎食後 14日分」の調剤をした際、テプレノンカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3633B1734DFCC24B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TS-1の退院時処方、４錠分２朝夕食後12日分（計48錠）に対して、42錠調剤し、監査者も気づかず病棟に払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF4BDCC45E0B9CE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミン配合錠42錠で調剤するところ、84錠を払い出した。看護師より、間違いの指摘があった。
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