事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EB26B9730FACE0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋のメマリーが、メマンチンと書き直されてあったが、処方せんは書き直されずそのままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EA8FA984CCDA5EF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/28夜中1時に、同一処方箋上でロスバスタチン錠(朝食後)とピタバスタチン錠(朝食後)が処方された。同種同効...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EB0B2A5E841C2C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者、同一処方内でいれる薬袋を間違えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A15E685D1A9834
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/10 救急外来での処方でオセルタミビルDSが処方となった。投与量の確認として添付文書を確認したが、確認が不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0BEF6716066FA6E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方にてリマプロストアルファデクス錠 2T分2で処方されていた。 調剤者が3T分3で調剤後、カートへのセッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5B4D81EE9F462D3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院呼吸器内科の患者。6/8の医療機関Aの処方と6/10の当院呼吸器内科の処方でタケキャブ20mgが重複して処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6692B13111FA43B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓血管外科の定期処方の監査を行っていた。1包化された薬を監査するときに、手撒きで機械に入れる薬の種類は薬剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD06178AEF4B1F1EB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾルピデム酒石酸塩OD錠 用法が就寝前に服用するところ、朝食後に服用でオーダーされていた。 しかし、処方監査の...