事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D827BF7DD4589EB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日は使用予定のない手術室にて、麻酔器点検後にデスフルランの流量をＯＦＦにし忘れた。デスフルランの残量が少なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13284C2CCCF89C13
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ＰＡＣＵを担当していた。麻酔科の診察により、患者の退室許可を得た後、突然患者のＳｐＯ２が８３〜８５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0E9B562B2ED0D7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は頚椎椎弓形成の器械出しを担当していた。手術器材準備時に滅菌パックされていた頚椎スプレッターにピンホー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A52B4EBBB79E05
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食事の際、ネーザルハイフローを装着。２０分程度経過したところでモニター上ＳｐＯ２が８１％に低下。訪室すると、ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EA090B14437F7A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の救急車内の心電図画像を異なる患者に登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495BCFD06B09D937
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器の作動・回路点検を実施中に、医療ガス（酸素）中央配管から在宅用人工呼吸器までの接続ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A78ADC72A107610
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心のう・胸骨下ドレーン、左右胸腔ドレーンをそれぞれＨＡＭＡにて吸引圧をかけている患者。一般指示には「ドレン：吸...
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