事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04013BCD101F750C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を注入時に、二股になっている片方に注射器を固定しもう片方をしっかりしまっていることを確認した。 注射器を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A13652C74451ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍｌが１２時間で投与の指示であったが、６時間で投与してしまった。準夜勤の看護師が発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CE11C020E1431B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E80FAC0A25FD57
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ストックからの使用があったが、実施の入力がないためカルテ上の実施の記録がない状態。(カルテ記載はあり。) ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A0594F808559475
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼圧高い為、2／8夕、眠前にダイアモックス２錠分４にて処方あり。20時を過ぎ薬が届いた為、前勤務者が当直医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7BC77FE90640A0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/25に退院した患者の持参薬を、翌日与薬用カートの中から発見し、患者に渡っていないことが発覚した。患者は施設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE8187D78FB94A4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月5日 10時に本日分のロナセンテープを貼付し、昨日分のロナセンテープを剥がすよう主治医より指示あり。本日も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C32F042D4EEDDAC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
便潜血反応陽性にて大腸内視鏡の予定が組まれていたが外来では確認できなかった。リマプロストアルファデクスを内服継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467A4C52ADF3D5C2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２７ １８時交換のビソノテープ０．５枚のところを１枚で貼付し、９／２８ 準夜帯も同じ量にて貼付。前日分を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FDD10BE146EF758
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日だったため、１５時の点滴はミキシングされず、病棟に薬剤が上がってきていた。受け持ち患者も冷中保存であること...
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