事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137466EADAF1D368
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は12時にフェントステープ交換を行っていた。17時頃、夜勤の看護師が訪室した際、患者が12時にフェントステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3AFAE50041B28A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/11よりツロブテテープ開始予定であったが、オーダーなく手元になかった。深夜担当看護師がオーダー依頼をしてく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEBDBEAD47A5636
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフェントステープを１０時に交換していた。本日、看護師は部屋持ち看護師からフェントステープの交換を頼まれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B086F5A3508B302
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析前のリドカインテープ貼付を忘れてしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224E602A73AEF0B9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析前のペンレスの貼付忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329040AE7DFDA1C3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フランドルテープを貼り忘れた。（12/17発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5090496905FB84BA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院当日、ミトン装着患者の腕に表皮剥離を見つけ、11時頃主治医に報告しバラマイシン軟膏を処方依頼した。依頼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62293BB9AFAEC6C8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープを貼る際１回０．５枚の指示を見間違い、１枚を貼付した。残数が足りなくなることを他の看護師に報告した...
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