事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018CA8FE03F70DF1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日18時頃、配膳していると1日ケース内にPTPシートの殻が入っている。食前に内服したのか問うと「昼に飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し(10:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H035E941576F682D9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬のムコソルバンとムコダインを入院時より内服していた。8月13日から別名の同薬(カルボシステインとア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AF70B43971D69F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに正しくはお薬引換券○番のレベチラセタム錠500mgを渡さなければならないところ、誤って患者Bのお薬引換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EF5C051CED0235
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルAで自己管理中。「ステロイド飲むとお腹の調子が悪くなる」と発言あったため確認すると、本日より中止のは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3BD45B1A6376D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルC(2)であり内服ケースを使用している患者。夕食後に内服ケースから患者が薬を取り出し服用した。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060BA06E6780340C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLに対し、抗癌剤投与中の患者。入院時より内服薬は声掛けを行なっていた。高熱持続していたが3/22に定期薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0637F8F74EBF817E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日、日勤でボグリボースOD錠0.2mgの内服確認をしたところ、13日夕食直前、14日朝食直前のボグリボース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076FB0B5C47D97D0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の口腔内に錠剤あり、ゴミ箱にも3粒ほどあり、内服の有無は不明だが口腔内に残っている2錠吐き出してもらう。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C1B75F44F97B44
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服1日配薬中である。15:00検温のため訪室し、昼分の内服について確認。「飲みましたよ。大丈夫です。」と話あ...