事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02192233285CAE7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯看護師へ引き継ぐ際、読み合わせを行った。指示ではBA紫からソルデム1 500mlが10ml/hであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03191A6B0581F513
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時投与予定の抗生剤の点滴をＣＶより投与するため輸液ポンプにセットした。輸液ポンプの位置が高いことは、気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079F51C64C2DCD63
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右全肺摘出術施行し肺炎にてICU入室されていた患者。定期で抗生剤投与しており、その日も１２時に抗生剤投与の予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EC650BBF470ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：１２患者より点滴が終了しているとナースコールがあった。患者はＰＩＣＣカテーテルの側管より、リン酸Ｎａ補正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A603DF331F6693
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVC側管よりヘパリンとハンプがそれぞれ2ml/Hで投与中。ハンプ追加の際に誤って投与中のヘパリンシリンジと交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1133DED3518F2661
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチンは3回目以後の投与は200mL/ｈ（30分間）での投与であるが、100mL／ｈで設定しておりダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19557AD8D624A0B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時訪室時、末梢留置式中心静脈カテーテルの紫ルートから閉塞アラームの作動があった。 紫側管ルートの輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEFAB475E213122
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中（1日2本）の患者。メインの中にインスリン混注注射指示があったが、混注するのを忘れてしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9DD9D48BF508E9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部食道癌に対してＦＰ療法２サイクル目の患者で、ＣＶポートにて２４時間フルオロウラシル投与を輸液ポンプを使用し...
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