事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466C4977653D059
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK・薬剤性膵炎あり、FOY投与されている方。4/2 10:00 点滴漏れないのを確認し、ガベキサート100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496CB680E0F990D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。19:40訪室するとソルデム3A500mlが、4時間分(250ml程度)落ちているところを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0619D808FC933C37
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:29 看護師A、看護師B2名で患者のCVカーテテルの包交を実施中、検査科よりレントゲン検査に呼ばれる。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA56827F4E5AE4B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日看護師が患者のCV輸液を更新しようと訪室すると昨日の朝の抗生剤点滴がスタンドに未使用のままかかっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C55841C4C03D550
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時に担当看護師がビーフリードを交換し、11時に勤務交代後の担当看護師がビーフリードが未開通のまま患者に投与さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF0EDC049344CC4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイラムザ+パクリタキセルの治療を受ける患者。本日はサイラムザの投与は無く、パクリタキセルの投与のみであった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D373D79C972F18B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時間で約700ml点滴が滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5397A317D14949
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
分岐型膵IPMN、腹腔鏡下膵体尾部切除後の患者。術後1日目、ICUから転棟後疼痛増強があり最終の鎮痛剤投与時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF2094165354147
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
・術後せん妄となり、患者がフェンタニル12ml、ドロレプタン1ml、生食47mlが入った点滴を自己抜針し てし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC007987A765B9C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3.22 ドブタミン(200)を輸液ポンプにて10ml/hで持続点滴をしていた。3時ごろ点滴の更新時間にて訪室...