事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
151件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0619D808FC933C37
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：２９ 看護師Ａ、看護師Ｂ２名で患者のＣＶカーテテルの包交を実施中、検査科よりレントゲン検査に呼ばれる。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0466C4977653D059
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LK・薬剤性膵炎あり、FOY投与されている方。4／2 10：00 点滴漏れないのを確認し、ガベキサート100m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EBA573E929AE1F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時抗生剤投与があったが小児の入院をやっていて、忘れてしまった。17時過ぎにCFに呼ばれて車椅子で出棟した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D4BE409458D3AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の速度調整後、指示よりも早く点滴が終了した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140488165BE40C51
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5CBE7C1A0D66E6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の点滴更新時に、PDAで患者ラベルを照合し流量を確認した。40ml/hの投与速度にオーダーが変わっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B83A243184B3AF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２３ 午前のミキシング中、ビーフリード輸液がミキシング台の上に直置きされていたことを確認する。 その際、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA56827F4E5AE4B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日看護師が患者のCV輸液を更新しようと訪室すると昨日の朝の抗生剤点滴がスタンドに未使用のままかかっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1545051AD2F00CE6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／7に初発痙攣疑い・誤嚥性肺炎にて入院中の患者。 2／8私は夜勤リーダー看護師であり、当該患者の受け持ち看護...
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