事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D516CD7D6417254
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代女性、子宮内膜癌stageIAに対しロボット支援下子宮悪性腫瘍手術+骨盤内リンパ節郭清を行った患者。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D98A2EDA09134C4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/19TAR後、膵炎発症しており絶食中。欠食中であるが、インスリン持続投与スケールにてICUでは血糖コントロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50F82061D61B717B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/16胆嚢結石にて3/17OP予定で入院加療となる。糖尿病の既往あり、本日夕より血糖測定開始となり、スケール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54EC858F77374AB9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
離床センサーマットがなり訪室すると、かなりふらついている。床頭台に頓用薬のブロチゾラムの薬袋ありゴミ箱に空袋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72A5928560706DAE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者はPD外来担当者であった。PD外来にて二人目の患者のインシデント。 一人目の患者さんにミルセラ50マイク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20846A786B2E989A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
TACE出棟直前にアタラックスP筋肉内注射指示あったが確認を怠り、注射せずに持参し出棟した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76738DE25D88F589
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて入院している80代の女性患者。血糖測定3回/日、ヒューマリンRにてスライディングスケールあり。胃瘻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C6086761162007
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が下膳をした時に、「血糖83だったからだいたいインスリン14単位くらいだと思って打っといたよ」と患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1907FDD310E44B94
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定後、インスリンスケールがありPNS間で指示と実物を指さし、声出ししながら確認を行ったが、業務が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9177A541C8983758
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30の血糖測定にて359mg/dL、測定直後にリーダ ーに高血糖であること報告、その後血糖測定業務に戻り...