事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B39C1B005CEEA2E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のノボリン製剤を準備する際、期限の日付が本日付けになっていることに気が付いた。明日以降期限切れのノボリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE57463DF98A0FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の硬カテを抜去するため準備をしようと処置室の回診車を確認すると、回診車の下段部分に抜去後の硬カテが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F86BABD9C29205
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP前の患者が鑑別に上がっていないカロナールを持っていた。（入院中には内服していないとのこと） 薬を預かり、後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A83F88E4BC37EE6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A病棟で５人分の持参薬確認を行う必要があったが、病棟へ行った時点で、回収済み持参薬カートに３人分のみ入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D93B4DA5FFFB156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVカテーテル挿入時にソルデム1の投与をおこなっていた。その際にビタミン製剤は内服にて摂取する予定であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436E2867A80C71AC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/17 16：30頃 手術室において 麻酔を終了し退室作業を行っていた。麻酔科医師はシリンジポンプからレミフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4769F7CA7214391B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮悪性腫瘍手術の患者係を担当していた。 術野から摘出されたリンパ節を、産婦人科医がホルマリン小に移す作業を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBD031ABBD93421
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者。自己管理していた患者だが処方箋がファイルに残ったままだった。
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