事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD52D8098D07AA9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日昼の分の点滴を確認中、ラベルが翌々日の日付になっていた（内容は同一）。薬剤部に連絡し、ラベルを交換してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D047EF30FA617EC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネの削除指示に伴う薬剤返却忘れと、注射から内服切り替えに伴う判断間違えがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CEA6248EB05379C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼡径ヘルニアに対して４／１２手術を予定していた。左右内頚動脈狭窄症のためクロピドグレル内服中であり、術前ヘパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23816B2E794FA33E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回抗生剤の患者が担当部屋にいたが、リーダー・注射を準備したNsからも声かけがなかったため把握できていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9511AF4B4ADBA8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴準備中、処方箋と点滴ラベルに手書きで記載されている時間が、それぞれ違っていた（処方箋：10時‐翌10時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D8778878D7D9AA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオラミンスリービー入りの点滴中だったが、遮光袋がなかったため遮光した。入院後1週間ほど経っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37BFE57EABF5E424
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴確認中、処方箋にはKCL1キット混注の指示であったが、KCL本体のパッケージには0．5キットと注意書き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A05A6ABAC3BC4B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で中止となっていた抗生剤がカートに残っており、夜間帯で回収し中止オーダーがかかっていることを再度確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40AE5CC73A56C870
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／25にICUから転棟してきた患者。夜勤帯で22時交換分の点滴取り揃えをしていたところ、7／27交換分の無菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474D50F436553D80
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液実施中の患者。点滴追加時、遮光袋を外し新しい点滴を追加したが、袋を床頭台の上に置いたまま新しい点...
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