事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E1F00E8C53E0E9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を準備する際、薬袋に内服方法の記載がなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176E8B29E7BEB1C3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養中の患者の内服溶解時、簡易懸濁法の用紙がないことに気がついた。薬局へ払い出し依頼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E59520473ABF22A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切り替え後の内服薬の中に持参薬の薬がケースに一緒に入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AE33E98A97DF27
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服準備中、配薬車にゾルピデムが残っているのを発見する。内服準備後は金庫管理とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4960A059D2E76286
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始指示あり、昼に内服した。夕方からの内服を薬剤師へ依頼しようとしたが、本日は薬剤師がおらず(昼までしか病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E7B5D87C67CCCA4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/18他当事者1は、2/19分の内服薬を配薬(看護師管理、1回配り)ケースへ配薬しようとしたが、スピロノラク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H616211E1FF7A87DB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院となった患者。マグミットが中止となっていたが、転院後内服希望あり再開となっていた。夕食後にフェログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631DD927BF33060C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●/13 20:00に看護師Aは看護師Bとレブラミドカプセル5mg1C寝る前の内服であることをダブルチェックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67FFCE319C074B14
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日集中治療室より転棟される。集中治療室看護師より、点滴、内服、カルテを預かる。内服薬は、集中治療室看護師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F291A106EE61F7B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服薬を準備していた際、患者Aの薬箱に患者BのミヤBMが入っていたため戻した。
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